진료기록 열람 및 사본발급 위임장

①수임인

성명

연락처

주민등록번호

(외국인등록번호)

위임인과의 관계

주소

②위임인

성명

연락처

주민등록번호

(외국인등록번호)

주소

위임인은 □의료법□ 제21호 제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조의2에 따라 □진료기록 등 열람 및 사본발급 동의서□에 기재된 사항에 대하여 일체 권한을 상기 수임인에게 위임합니다.

년           월        일

위임인                 (자필서명)